Sedan urminnes tider har religiösa sekter sett till att framför allt rika medlemmar skänkt gods och pengar till sjukhus och fattiganstalter. Katolska kyrkans olika klosterordnar drev många sådana inrättningar, efter gåvor från välbeställda men även från mindre bemedlade.
Den historisk intresserade läsaren vet att religiösa satsningar av detta slag riskerade att urarta. Gåvornas storlek och omfattning lockade kyrkliga furstar och ledare att försnilla medel som destinerats till behövande. Och själva givandet – som förstås stegrades på grund av hopp om frälsning – medförde att stora jordegendomar och andra rikedomar kom att brukas improduktivt. Visst gick en del avkastning till att dämpa lidande, men stora gods brukades ofta ineffektivt och många slantar försvann till den kyrkliga överhetens lyxkonsumtion.
I engelsk rätt infördes därför under medeltiden restriktioner mot gåvolöften till kyrkan avseende jordegendomar. Företeelsen kallades mortmain – den döda handen – i och med att reglerna hindrade att jord via donationer lades under kyrkans föga kunniga och energiska händer för all framtid. Stora idébaserade organisationer saknade förmåga att sköta praktiska samhällsuppgifter.
Nutidens svenska jätteorganisationer för hälsovård, det vill säga landstingen, för tanken till den döda handen. Det är 21 stora organisationer, som belastar folket med cirka 335 miljarder kronor årligen i skatt. Sveriges alla landsting har totalt mer än 150 väl betalda landstingsråd och omkring 2 000 fullmäktigeledamöter. Den förra gruppen består av yrkespolitiker som i allmänhet saknar särskild kompetens inom sjuk- eller tandvård. I den arbetande basen finns en kvarts miljon månadsanställda plus lika många sysselsatta på deltid. Sedan 2010 har mängden administratörer vuxit med omkring 36 procent till idag 44 000, det vill säga något fler än totala antalet läkare (mängden vårdanställda har under samma tid enbart ökat med några procent).
I toppen på dessa regionala byråkratier finns SKL, föreningen Sveriges kommuner och landsting, med drygt 1 100 tjänstemän. Även SKL har en styrelse med 42 politiker från hela landet. Om landstingen påminner om biskopsdömen framstår SKL som den påvliga kurian. Gemensamt för alla är en omfattande produktion av ideologi i form av policyförklaringar, direktiv och politiska uttalande i diverse frågor (som ofta inte alls rör vården). Även en hel del desinformation. Antalet administratörer redovisas enbart under rubriken ”övriga” anställda. Och SKL:s hemsida bjuder minsann inte på någon redovisning av prestationer inom vården exempelvis mätt i sängar eller patientbesök per år.
Av förklarliga skäl. En död hand uträttar som alla vet inget. SKL och landstingen gör nämligen påtagligt litet jämfört med de jätteresurser man tillskansat sig eller i relation till hälsovården utomlands. Antalet svenska vårdplatser (”sängar”) är lägst inom EU i förhållande till folkmängden, enligt OECD. Och trots att Sverige idag har fler läkare än någonsin – på tredje plats inom EU mätt per medborgare – är antalet patientbesök per läkare katastrofalt lågt. Antalet besök per läkare ligger på hälften eller en tredjedel av genomsnittet inom OECD, i runda tal 900 per läkare och år (snittet inom OECD är 2 400). Även om besökssiffrorna (som alltså rör genomsnitt) har kritiserats för en osäkerhet rörande främst läkarbesöken inom primärvården ser vi bilden av en vårdapparat som är skrämmande ineffektiv jämfört med de mycket stora resurser som svenska folket satsar, det vill säga omkring elva procent av BNP, ett procentuellt anslag på fjärde plats inom EU. (Källor så långt: Fölster-Renstig, Dagens Samhälle 2014, Läkartidningen 2013:110:CMDZ och 2017:114:ESF, SCB Hälsoräkenskaper 2016 samt Antti-Köhler, Varför tar Sveriges läkare emot så patienter?, 2017.)
Varför saknar den svenska vårdorganisationen nödvändigt handlag? En sak förefaller kritiska experter vara ense om. Det är framför allt SKL och landstingen som själva skapat problemen genom en kraftigt överdimensionerad byråkrati, något som sammanfaller med min jämförelse med påvedömet som producent av ideologi. All kunskap om administrativa hierarkier visar att byråkrater inte bara kostar den egna lönen, utan också skapar regler, enkäter, blanketter (som måste fyllas i), konferenser, sammanträden och annat som kraftigt tar personalens tid i anspråk (Andrén Sandberg, SvD 2018-08-17). Byråkratier tenderar att växa av egen kraft. Chefer önskar nämligen nya underlydande samt mer makt och högre lön.
Men byråkratins tillväxt sker även genom externa krafter. I bakgrunden drar nämligen riksdagens politiker i trådar som ökar antalet lagbestämmelser. Även exempelvis Socialstyrelsen och Arbetsmiljöverket väver nät av trassliga regler. Specialdestinerade bidrag från staten kräver också insatser från såväl administratörer på landstingen som personal inom vården. Sammantaget är det tydligt att byråkratin blivit en tung ryggsäck för vårdpersonalen och skattebetalarna. Statistik visar att svenska läkare sysslar med administration två och en halv gång mer än sina engelska kollegor (Nordqvist, SvD 2018-10-06).
Så långt verkar många experter vara ganska ense. Men bilden är enligt min mening inte komplett. Jag har redan nämnt det politiska etablissemang – på riksdags- och landstingsnivå – som saknar expertkunskaper om vård och i stället driver politiskt korrekta krav rörande lagstiftning, policyproduktion och värdegrundstänk. Många är de makthavare som försörjer sig genom styrning av den dåligt fungerande vårdapparat jag skissat. Många av dessa politiker – åtskilliga även från Alliansen – har facklig bakgrund. Jag anser att detta är en orsak till att få politiker vågar ta strid med landets vårdfack. Här har vi ännu en viktig komponent i bilden av bristerna i svensk vård. Landstingens prästerskap spelar samman med vårdsveriges fackföreningar. Och det gör även SKL, trots att man hör och häpna är vårdsektorns arbetsgivarorganisation. SKL måste därför bära huvudbördan för att läkarna åstadkommer så få patientbesök per år. Mycket talar för att det delvis beror på att SKL godkänt dysfunktionella kollektivavtal, vad gäller exempelvis arbetstider och jourkompensation.
Den dystra bild jag målar rör en svensk vårdmodell som enligt min mening nått vägs ände. Därför krävs en förändrande vind av orkanens styrka. Det som måste till är mer av företagsekonomiskt tänk och tydliga resultatmål, i stil med väntetider och sängar/patienter per anställd inom vården. Allt talar för SKL och landstingen måste läggas ned. Valet av organisationsform är normalt inte avgörande för framgång, men här kräver politikernas misslyckande och fackliga samverkan en skilsmässa.
En av staten finansierad, men av privata företag på entreprenad utförd, vård är sannolikt en bättre lösning. Privata Capio är redan idag c:a 10 % effektivare (per vårdinsats) än landstingsägda Södersjukhuset och Danderyds sjukhus. Privata organisationer vet hur kostsam byråkrati ska hanteras. Med SKL i graven kan även vårdföretag verka för nya kollektivavtal, med villkor på exempelvis engelsk, tysk eller nederländsk nivå. Högre löner blir förmodligen följden.
Allt detta förutsätter en revolution i vårdsverige. Alltså mycket av radikalt nytänkande och jobbigt fotarbete av lagstiftarna. Rader av heliga kor måste gå till slakt. För den framtida vårdsektorn gäller alltså ett minimum politik och facklig styrning av det dagliga vårdarbetet samt ett maximum av vårdinsatser per medborgare. Det är svenska folkets hälsa och pengar saken gäller. Frågan är bara om riksdagens politiker vill och vågar. Hittills verkar bara KD-partiets ledare Ebba Busch Thor ha tänkt rätt och sagt ja, vad nu detta innebär.
Torsten Sandström
2018-11-13
